DILATACIÓN GÁSTRICA Y VÓLVULO

Es un trastorno agudo que se considera una urgencia médica y quirúrgica ya que pone en peligro la vida del animal.

La dilatación gástrica es una distensión del estómago, por lo general causada por la ingestión de aire. Puede complicarse con vólvulo, que se refiere al giro que se produce del estómago sobre su propio eje longitudinal, dándose una obstrucción completa tanto de la entrada como de la salida del contenido del estómago. Si la distensión gástrica es masiva, se verán afectados el retorno venoso de la vena porta y de la vena cava caudal.. Todo ello da lugar a la disminución del retorno venoso al corazón, apareciendo hipotensión, signos de shock y posterior muerte del animal. La consecuente reducción de la perfusión tisular (los tejidos reciben menos sangre) contribuye al desarrollo de acidosis láctica, daño celular y disfunción orgánica. La congestión venosa que se produce en las vísceras abdominales predispone a acidosis local y coagulación intravascular diseminada. Es frecuente que haya rotación del bazo, ocasionando oclusión vascular, congestión y esplenomegalia. Secundaria a la rotación del estómago se produce necrosis de la pared gástrica por estrangulación.

ETIOLOGÍA

Se desconoce la causa que ocasiona esta patología.

Es posible la existencia de una predisposición anatómica ya que curre más frecuentemente en perros grandes y de tórax ancho, aunque también se ha descrito en perros de raza pequeña, gatos y hurones.

Se cree que la dilatación gástrica debida a  la ingestión de aire precede al vólvulo, por lo que las causas de aerofagia, como engullir la comida rápidamente se consideran muy importantes.

El retraso del vaciamiento del contenido estomacal también se ha considerado como causa.

Otra posible causa de la Dilatación Gástrica-Vólvulo es dar al animal grandes cantidades de comida (sobretodo alimentos secos ricos en cereales) y posteriormente someterlo a ejercicio.

Otros factores de riesgo son la obesidad y la enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) concurrente.

SIGNOS CLÍNICOS

- Distensión abdominal (Aumento del tamaño del abdomen).

- Timpanismo (Acumulación de gases).

- Arcadas no productivas (No llega a producirse el vómito).

- Salivación.

- Disnea (Dificultad respiratoria).

- Inquietud.

- Depresión/Shock.

- Mucosas congestivas o pálidas.

- Tiempo de relleno capilar aumentado.

- Taquicardia.

- Pulso débil.

DIAGNÓSTICO

Si el animal está en shock, tratar primero y después seguir con el procedimiento diagnóstico.

1. Examen físico

- Distensión abdominal.

- Signos que indican hipovolemia o choque: aumento de la frecuencia cardiaca, pulso femoral débil, disminución del tiempo de relleno capilar y palidez de mucosas.

2. Pruebas laboratoriales

Analítica sanguínea para detectar e ir controlando los trastornos metabólicos asociados o para detectar cualquier otra anormalidad.

Es más común la acidosis metabólica y ocurre debido a la disminución del volumen sanguíneo circulante efectivo, hipoxemia arterial y acumulación de ácido láctico.  También pueden desarrollar alcalosis metabólica, alcalosis respiratoria, acidosis respiratoria y trastornos acidobásicos mixtos.

La hipopotasemia puede presentarse tras la fluidoterapia o la cirugía. Es necesario controlar sus niveles para evitar arritmias o debilidad muscular.

3. Radiografías

Tras estabilizar al paciente se realizan radiografías abdominales laterales y ventrodorsales, donde podremos apreciar esplenomegalia, desplazamiento del píloro en dirección dorsal y hacia la izquierda, y desplazamiento del fondo gástrico hacia caudal y a la derecha. En  la proyección lateral el estómago parece dividido en compartimentos.

Si observamos neumoperitoneo (presencia de gas libre en cavidad abdominal), es indicativo de perforación gástrica y requiere cirugía inmediata.

No es necesario realizar radiografías de tórax, pero en caso de hacerlas podríamos encontrar microcardia (disminución del tamaño cardiaco) por la hipovolemia, megaesófago (aumento del tamaño del esófago) o neumonía por aspiración.

Puede realizarse un gastrograma de contraste para identificar la malposición del estómago si se da una recidiva tras la descompresión o la cirugía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Otras patologías que pueden presentar distensión abdominal son:

- Íleo paralítico.

- Ascitis.

- Neoplasias.

- Pancreatitis.

ATENCIÓN MÉDICA INICIAL

Los objetivos son:

- Descompresión del estómago.

- Tratamiento del shock.

1. Descompresión del estómago por intubación orogástrica

-          Se require sedación. Combinación de diazepam (0,1 mg/kg, IV lento) con butorfanol (0,5 mg/kg).

-          Medir la distancia de la boca al estómago (última costilla). Usar un abrebocas cilíndrico. Introducir un tubo orogástrico de calibre grande y lubricado, de manera que realizamos descompresión. Al llegar a estómago saldrá todo el aire y líquido del estómago. Lavar con 4-5 litros de solución salina o agua tibia. Puede que sea necesario repetir la descompresión de nuevo durante el periodo de estabilización.

-     Trocarizar el estómago con agujas de calibre 18-20 G en caso de no poderse realizar la descompresión orogástrica. Se realiza a nivel de la 13ª costilla derecha, caudal a la misma. Tras descomprimir se intenta introducir el tubo orogástrico.

-      Si los procedimientos anteriores no dan resultado, descomprimir mediante gastrotomía temporal por abordaje de paracostal derecho.

2. Colocar vías y administrar líquidos.

-        Coger 2 vías mientras se descomprime. Una para fluidoterapia, otra para administrar tratamiento médico. La fluidoterapia ha de ser agresiva, para asegurar la volemia y prevenir la hipoperfusión (falta de riego sanguíneo en tejidos) e hipoxia tisular (falta de oxígeno en tejidos).

-      Administrar soluciones cristaloides isotónicas (LR o SSF 0,9%) a una velocidad inicial de 90-100 ml/kg la primera hora. A continuación disminuir a 20-40 ml/kg/hora y más tarde a 10-20 ml/kg/hora.

-   De manera alternativa se puede administrar hidroterapia de bajo volumen, sobre todo para razas grandes/gigantes, empleando NaCl a 7% (5ml/kg) en Dextrano 70 a 6% (HS/D70). Se admisnistra durante un periodo de 5 a 10 minutos y se continúa con 20 ml/kg/hora de NaCl a 0.9%.

3. Controlar los desequilibrios metabólicos.

Es frecuente la acidosis metabólica por la alteración de la permeabilidad de la mucosa gástrica, absorbiéndose productos de la luz del estómago. Si se controla, el índice de supervivencia es mayor.

Niveles de lactato mayores de 9 mmol/l se consideran factor pronóstico de necrosis gástrica, hipoperfusión…

Bicarbonato para tratamiento de la acidosis metabólica según gasometría, o administrar dosis ciega de 1mg/kg cuando no existe la posibilidad de realizar esta prueba.

4. Control del shock y de la infección.

-          -   Para tratar el shock administrar metilprednisolona IV (15-30 mg/kg IV) y/o dexametasona(4-8 mg/kg IV).

-   - Antibioterapia IV: Cefazolina, 20-25 mg/kg/6-8h + ampicilina 20 mg/kg/6-8h + enrofloxacino 5-20 mg/kg/24h o marbofloxacino.

5. Analgesia y protectores gástricos.

- Buprenorfina (10 µg/kg/8h) o fentanilo (CRI).

- Ranitidina (2,5 mg/kg/12h IV o en CRI).

6. Prevención de la coagulación intravascular diseminada.

- Heparina 50-75 UI/kg/8h SC

7. Evaluación y tratamiento de las arritmias cardiacas

Las arritmias ventriculares son las más comunes. Tratar con un bolo de lidocaína (1-2 mg/kg) IV, evaluando al mismo tiempo el ECG. Repetir la dosis si no se observa conversión a los 3-5 minutos.

Si la conversión es temporal, administrar lidocaína por goteo. Usar una infusión constante de de lidocaína a una velocidad de 40-60 µg/kg/min, añadida a los líquidos intravenosos. La actividad de la lidocaína puede verse afectada por la presencia de hipopotasemia.

En caso de no hacer efecto la lidocaína. Administrar procainamida (10-15 mg/kg/cada 6 horas IM) o sulfato de quinidina (6-15 mg/kg/cada 6 horas IM). Si las arritmias se controlan con este tratamiento, posteriormente puede sustituirse con medicación antiarrítmica oral.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

La finalidad del tratamiento quirúrgico es:

-         -  Poner el bazo y estómago a su posición normal.

-         -   Resecar el tejido gástrico y esplénico desvitalizado.

-     -   Fijar de manera permanente el estómago a la pared abdominal, para evitar la presentación futura de vólvulo.

PREVENCIÓN

Si el tratamiento médico tiene éxito y no existe vólvulo, las probabilidades de que se presente otro episodio son del 70-75%.

Para disminuir este porcentaje, se recomienda al propietario:

-         - Dar el alimento en pequeñas porciones de 3 a 5 veces al día.

-         - Limitar el consumo de agua. El animal no podrá beber hasta 1 hora después de comer.

-          -Evitar que el perro realice ejercicio tras la comida.

-    - Familiarizar al propietario con los síntomas iniciales de la enfermedad (depresión, inquietud, eructo, flatulencia excesiva, arcadas, distensión abdominal) para actuar cuanto antes.

-          - Realizar tratamiento quirúrgico cuanto antes.

Pilar Fiñana Moscoso

Veterinaria Residente